Directivas anticipadas: Ley de derechos de los pacientes, ahora todos podemos decidir

 “Mediante éstas directivas cada sujeto puede manifestar conductas autorreferentes, dejando expresas indicaciones respecto de su salud, aceptando o rechazando terapias o tratamientos, y ellas  deberán ser respetadas en protección de sus propios derechos.  El derecho a la autonomía de la voluntad, se materializa, se expresa entre otros actos, a través de la emisión de una Directiva Médica Anticipada, en donde cada persona encuentra la posibilidad de expresar anticipadamente conductas auto-determinantes, acordes con los más íntimos deseos, valores y sentimientos.”

Después de cumplir los 18 años, cada argentino podrá manifestar su negativa a recibir algún tipo de tratamiento médico al final de su vida. Un derecho que fue reconocido ahora por la primera ley general de los derechos de los pacientes que el Congreso nacional sancionó (ley 26529).

La ley reconoce explícitamente que las personas sanas pueden dar sus "directivas anticipadas". Esto significa que todo adulto podrá "expresar  que no quiere ser sometido a métodos terapéuticos que afecten su dignidad para evitar el encarnizamiento terapéutico”.

Los puntos clave que indica la ley

• Que toda persona capaz mayor de edad -sana o enferma- puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico.
• Que cada paciente o sus representantes legales pueden dar su consentimiento informado luego de recibir, por parte del médico, información clara, precisa y adecuada con respecto a su estado de salud; el procedimiento propuesto, con especificación objetivos perseguidos; beneficios esperados del procedimiento; riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; los procedimientos alternativos y sus riesgos; y las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos.
• Que todo paciente puede reclamar una copia de la historia clínica en hospitales tanto públicos como privados.
• Revocabilidad: el paciente podrá revocar, modificar o sustituir, su declaración de asi decidirlo, para garantizar asi el respeto por la autonomía personal. (se revoca por cualquier modo fehaciente sea oral o escrito).

Lic. Rosana Costa

Miembro de EntreLíneasPsi

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¿Diván o no diván ? esa es la cuestión

La función del diván en el dispositivo para la cura de las neurosis:

Uno se podría preguntar: ¿es un artilugio, parte de una técnica, solo cuestión de estatus o se trata de otra cosa?

Mínimo recorrido histórico:

En sus inicios, Freud trabajo afanosamente en el estudio de las llamadas afecciones nerviosas, colaborando en sus investigaciones con el psiquiatra vienés Josef Breuer, con quien publicara sus estudios originales acerca de la histeria. Desde ese momento comenzó a utilizar la técnica de la hipnosis que incluía el uso del diván. Pero Freud pronto propuso el llamado “método catártico” (presión en la frente) por medio del cual el paciente permanecía despierto y no bajo trance, resultando la abreacción (descarga) directa y consciente de afectos, con el resultado de una disminución de la tensión psíquica. Por último Freud propuso la llamada  "regla fundamental", la asociación libre, constitutiva de la técnica del psicoanálisis y que consiste en que el analizado exprese, durante las sesiones de la cura psicoanalítica, todas sus ocurrencias, ideas, imágenes, emociones, pensamientos, recuerdos o sentimientos, tal cual como se le presentan, sin ningún tipo de selección, sin restricción o filtro, aun cuando el material le parezca incoherente, impúdico, impertinente o desprovisto de interés. La observancia de esta regla contribuye a que afloren las representaciones inconscientes y actualiza los mecanismos de resistencia. 

Del texto “La iniciación del tratamiento” (1913) extraemos algunos párrafos que nos advierten de la relación de Freud en cuanto al uso del diván, y que nos servirán de punta pie para  repensar el uso de este no en tanto técnica, sino en tanto posición ética frente a una praxis.

"... mantengo mi consejo de hacer echarse al paciente en un diván, colocándose el médico detrás de él y fuera del alcance de su vista. Esta disposición tiene un sentido histórico, partiendo del cual se desarrolló el psicoanálisis. Pero merece conservarse por varias razones. En primer lugar (...) No resisto pasarme ocho o más horas al día teniendo constantemente clavada en mí la mirada de alguien(…)y no quiero que mi gesto procure al paciente materia de interpretaciones o influya sobre sus manifestaciones (...) Por mi parte mantengo inflexiblemente la situación descrita, con la que me propongo y consigo evitar la inmixión de la transferencia en las ocurrencias del enfermo, aislar la transferencia y hacerla surgir a su tiempo, como resistencia claramente delimitada.”

De la frase citada, podemos extraer varias cosas interesantes, que propongo atendamos en su importancia:

·         La presencia del cuerpo del analista (en tanto objeto a).

·       La presencia de la mirada del analista y del analizante (lo escópico, el engaño de la imagen).

·         La estructura de la transferencia (el equívoco del amor).

·         La posición del analista (el sujeto supuesto saber y el deseo del analista).

Como vimos lo que Freud plantea es que el objetivo del uso del diván es que se pueda disolver la pregnancia de lo imaginario de la transferencia, para que el analista pueda distinguirla en esos momentos de pura emergencia, de lo que el analizante dice;  “…aislar la transferencia y hacerla surgir a su tiempo, como resistencia claramente delimitada.”  Esto es para Freud, en ese punto, cuando la transferencia se manifiesta en su estado de resistencia y el analista puede interpretar.

A su vez que el paciente no vea al analista mientras asocia opera también en el sentido de       |que el analista, la persona del analista, pueda sustraerse y no mostrarse a la mirada del analizante. Tiene que ver con el intento de desvanecer lo imaginario para que aparezca la transferencia simbólica, la transferencia en relación con el discurso; privilegiar la palabra, se acompaña de cierta reducción de lo visual o escópico.

La indicación que Freud le da a los pacientes y que presenta en “Consejos al médico” como modo de enunciar la regla fundamental, es hacer pasar 

imágenes a palabras, indicación que vuelve a situar el lugar fundamental otorgado por Freud al discurso y no al yo, que siempre “desconoce”. 

Podemos pensar la imagen como una trampa para el sujeto. Lacan, en el Seminario X dice que cuando el sujeto va avanzando hacia el deseo con lo 

que se encuentra es con la imagen y ahí algo se obtura. A partir del 

campo visual es que se instituye la relación del sujeto con el otro 

imaginario. Precisamente esta relación es la que Lacan en el estadio del espejo va a situar como ¿na relación de desconocimiento.  

Lo que Freud llamó transferencia Lacan lo llamó el sujeto supuesto 

saber. Esta posición está sostenida en el amor de transferencia (o malentendido del amor). En el análisis se trata de mostrar que detrás de ese objeto que el analista puede representar como objeto de amor, lo que tiene que poder surgir es la interrogación sobre el deseo. 

También Lacan en el seminario X da algunas indicaciones respecto a la pulsión escópica y a la mirada como objeto a. La reciprocidad de mirar-ser mirado es una distracción para el sujeto. El uso del diván produce un corte ahí y este corte, según Lacan, implica justamente una postura ética: no hay simetría 

entre el sujeto y el Otro por lo que no hay que favorecer ni siquiera el engaño de esta simetría. El amor viene a velar que en realidad de lo que se 

trata es de la presencia del objeto,  la división subjetiva, la barra 

misma… el lugar de la angustia. 

En resumen, analizarse no implica hacer diván, y hacer diván no implica que se haya instalado el dispositivo analítico. No pienso que el dispositivo clásico –el paciente recostado en un diván y el analista sentado detrás, fuera de su vista- sea el único indicado para la aplicación del análisis, ya que el uso del diván no está determinado ni por un “manual” ni por un tiempo cronológico del análisis. Además, ¿los analistas no podríamos atender en hospitales o en todo aquel otro lugar que no contase con tal mobiliario? El uso del diván entonces deberá estar en relación a una ética del “caso por caso”, y a los momentos estratégicos donde cada analista podrá o no de manera calculada, operar ahí, en tanto un intento de corte, un intento de disminuir la pregnancia de lo imaginario. En última instancia apuntar al desconocimiento yoico, para que pueda emerger el discurso del Otro y alguna pregunta sobre el deseo.

Lic. Florencia Fracas

Miembro de EntreLíneasPsi-

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Psicoanálisis y Psicoterapia: su especificidad, su diferencia.

Unas preguntas que serían válidas a la hora de encontrarse con un posible tratamiento es ¿qué diferencia al psicoanálisis de las psicoterapias (sistémica, cognitiva, etc.), y por qué un analista no podría utilizar sus técnicas a la hora de atender en el consultorio?

Propongo algunas reflexiones interesantes al respecto.

Releyendo un texto de Enrique Castro, sobre las diferencias antes propuestas, nos  comenta que a la hora de atender “solo es posible la combinación de diferentes técnicas terapéuticas cuando estas se basan en los mismos paradigmas teóricos.” Esto es que, tanto la terapia sistémica, conductista o cognitiva, pueden compartir sus técnicas ya que comparten el mismo paradigma constructivista, en cuanto a la relación del individuo-sujeto con el objeto de conocimiento. Estas terapias proponen una relación para pensar el sujeto y el objeto, y esta relación es de conocimiento. En las psicoterapias, las intervenciones están mediadas por un esquema importado del método científico, es decir, que en cada paciente se buscará demostrar una efectividad general, lo que hace pensar que cada persona debe ser pasada en sus resultados por un esquema de validez y eficacia que trasvasa su singularidad.

Lo anterior tiene efectos en la clínica: la separación entre sujeto y objeto supone y reproduce la idea de que el sujeto de conocimiento es el propio experimentador, él es el que sabe y por otro lado el sujeto que consulta es el objeto de conocimiento.

En cambio, la relación que propone el Psicoanálisis, no es de conocimiento, es de deseo tal como afirma Castro. Es decir, el sujeto no se dirige al mundo de los objetos para conocerlos, sino para saber de la causa de su deseo, de su falta. Es un sujeto del Inconsciente, sujeto del lenguaje, es por tanto un sujeto dividido, esta es una categoría epistemológica propia y específica que proclama la existencia del inconsciente y la del sujeto mismo.

En el psicoanálisis las intervenciones del analista apuntan a rescatar la singularidad del caso por caso, y  ponen en juego una articulación que implica: el valor de la palabra del sujeto, la suposición de una verdad en juego en ella, la suposición de un saber que le otorga a esa palabra un valor único. El analista “hace semblante” de saber, pero apuesta al saber del sujeto, que no es consciente, al “saber no sabido” (por el yo).

Por eso el síntoma para Freud tiene un sentido, y este no está a disposición de la conciencia; los síntomas, los fallidos, los sueños y los lapsus son formaciones del inconsciente, y es ahí, en ellas, donde aparece el sujeto mismo. La apuesta va mas allá, Freud plantea que los síntomas son una satisfacción sustitutiva, un modo de gozar, y tienen su base en las fantasías, lo que lo lleva a hablar de realidad psíquica; Lacan, retomando a Freud, dirá que el síntoma y el sujeto mismo son efectos del encuentro entre el goce y la palabra.

Entonces, para el Psicoanálisis hay angustia estructural, hay división subjetiva y hay un resto que queda por fuera de lo subjetivado, por fuera de la palabra; hay un resto real. El psicoanálisis hace un tratamiento de lo real; las psicoterapias no toman en cuenta lo inconsciente, lo subjetivo y  lo real, ya que trabajan sobre las representaciones que el yo tiene de lo real.

El Yo, para estas terapias, es el lugar a través del cual el sujeto construye su mundo de representaciones cognitivas, lugar donde se construye el conocimiento, mientras que para el psicoanálisis el Yo es el lugar del desconocimiento.

En ese punto son coherentes, ya que todas se dirigen a la obtención de un cambio en la conducta del individuo, sin interesarse por las causas, buscan “la cura de los síntomas”; en cambio el psicoanálisis se pregunta por su sentido y tiene en cuenta que estos proveen una satisfacción a la que el sujeto no siempre está dispuesto a renunciar.

Pero lo que define la mayor diferencia es la posición que un analista tiene en contraposición de un terapeuta, ya que solo el primero se autoriza en un acto, que pone en juego su deseo y su ética, llevándolo a preguntarse por su propia práctica; la pregunta “¿qué hice?” reafirma la “autorización de sí mismo” que el analista realiza.

Lic. Florencia Fracas

Miembro de EntreLíneasPsi

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El Deseo del analista y su posición

¿Cómo pensar la posición del analista en relación a su deseo, el dispositivo y su práctica? El analista es responsable en la dirección de la cura y su responsabilidad tendrá que ver con apostar a la existencia de un sujeto, e introducirlo en el orden del deseo. ¿Cómo ocurre esto? ¿Cómo se “instala” el dispositivo?

La primera condición para propiciar un posible análisis es la apuesta a alojar a cada consultante y permitir que comience a desplegarse la demanda de análisis, que no es manifiesta sino que se va creando en los primeros encuentros: en las llamadas “entrevistas preliminares”. Ahí se pone en juego una articulación que implica: el valor de la palabra del sujeto; la suposición de una verdad en juego en ella, la suposición de un saber que le otorga a esa palabra un valor que no se encuentra ni en la psiquiatría, ni en otras vertientes de la psicología.

Esto implica que el analista tome su lugar y que el analizante le dirija a este su pregunta sobre su padecimiento, que tal pregunta y sus posibles respuestas asociativas tomen direccionalidad hacia el analista (que se incluyan en la transferencia), ubicando al analista como aquel al que se le supone un saber. Y que luego el sujeto se implique en esa pregunta (“¿qué tiene que ver eso conmigo?”). Es así que el síntoma se volverá “síntoma analítico” y la pregunta incluirá al analista, que tomará su lugar en tanto su intervención es decisiva respecto de la posibilidad de que aparezca, para el sujeto, la dimensión del inconsciente.

S. Llega al análisis quejándose de varios abandonos: los hombres, los padres y su anterior analista. El cambio entre esta queja y su inclusión subjetiva, se sitúa cuando logra preguntarse qué tiene que ver ella en ese abandono. Y esta pregunta es propiciada por una intervención del analista.

En el espacio analítico hay un solo sujeto, es decir, el analista cuenta solo por su deseo, deseo del analista, que lo ubica como causa del deseo, del analizante. El analista puede mantener su posición de objeto, de semblante, para que esto le posibilite sumirse a la posición subjetiva del analizante, permitiendo el surgimiento del sujeto del inconsciente; ésta es la apuesta.

El sujeto supuesto saber es el nombre actual que Lacan le dio a lo que Freud llamó transferencia (generada en el amor de transferencia o malentendido del amor), el sujeto supuesto al saber, implica entonces una doble suposición: suposición de saber inconsciente por un lado, y la suposición de un sujeto (analista cualquiera) que portaría ese saber. El analista advertido, hace creer que sabe de la significación del síntoma ahora encarnado por la división del sujeto, por eso hablamos de “ficción”. La ficción del sujeto supuesto al saber consiste en que el analista, con su deseo articulado en ese saber a medias de la interpretación, pueda romper con el sentido.  

Es al servirse de una “Docta Ignorancia” (y superando el goce del saber) que el analista ganará un “saber hacer” con el “no saber” (ya que el saber todo es imposible y todo saber es incompleto), y este “supuesto sujeto y saber supuesto” es el que ha de sostener como ficción desde su posición, para dejar que se devele en tanto vacío, el objeto causa que semblantea.

El deseo del analista entonces sólo se verifica por sus manifestaciones: su presencia, el silencio, la escucha, el corte, la interpretación, por la decisión de apostar al inconsciente y por un acto de autorización, (re-acto, dirá Lacan propio de un analizado al pasar a ser analista). Tal vez por eso, Lacan ha dicho en algún momento de su enseñanza que el Deseo del Analista es un deseo decidido, advertido: La posibilidad de estar atento a la oportunidad de escuchar la enunciación en el enunciado, de interrogar el deseo, de situar un impasse, solo es posible si hay ahí un analista.

Lic. Florencia Fracas

Miembro de EntreLineasPsi

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